ATENEO ANATOMOCLINICO
AULA DEL HOSPITAL ZATTI
VIERNES 12.04.02
Una mujer de 56 años fue internada en el hospital por presentar un derrame
pleural izquierdo persistente.
La paciente tenía una historia de artritis reumatoidea que se había transformado
en discapacitante unos 2 años antes de la internación. Excepto lo anterior,
había estado bien hasta 6 meses previos en que fue internada en otro hospital
debido a dolor de tipo pleurítico en el hemitórax izquierdo.
Una muestra de sangre arterial mientras la paciente respiraba aire ambiente
informó una pO2 66mmHg, pCO2 24mmHg y un pH 7,46. El examen de orina era normal
y los cultivos de sangre y orina estériles. El Hto. 35%, el recuento de blancos
9900, con 65% de neutrófilos, 17% linfocitos, 15% monocitos, 2% eosinófilos y 1%
de basófilos; el recuento de plaquetas 261000 y el volumen corpuscular medio de
100microm3. El tiempo de protrombina, KPTT y el valor de dímero-D eran normales.
La glucemia 115mg% y la albuminemia 3,3 g%. Los niveles de electrolitos, GOT y
GPT eran normales. La TSH era de o,28 mU/ml, pero los niveles de tiroxina libre
y triiodotironina eran normales. Los niveles de uremia, creatinina, bilirrubina
total y conjugada y fosfatasa alcalina eran normales.
Las Rx de tórax obtenidas en ese momento mostraron un derrame pleural izquierdo
y opacidades irregulares en el lóbulo inferior izquierdo; el tamaño cardíaco era
normal.
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Las Rx de tórax obtenidas en ese momento mostraron un derrame pleural izquierdo y opacidades irregulares en el lóbulo inferior izquierdo; el tamaño cardíaco era normal. |
Un scan de ventilación-perfusión
informó una baja probabilidad de embolismo pulmonar. La toracocentesis mostró un
líquido turbio que contenía 120.000 eritrocitos y 97400 leucocitos por mm3, de
los cuales el 78% eran neutrófilos, 7% linfocitos, 9% monocitos y 6%
eosinófilos. La densidad era de 1030, la glucosa 47 mg%, el colesterol 143 mg%,
la albúmina 2,3 g%, las proteínas totales 4,6 gr%, la amilasa 31U/L y la LDH
1565 U/L. El examen microscópico no mostró BAAR, hongos ni otros
microorganismos; los cultivos para BAAR, germenes anaerobios y hongos fueron
negativos. Una Rx. de tórax obtenida después de la toracocentesis reveló una
disminución sustancial del derrame pleural, un área hiperdensa en la base del
pulmón izquierdo y un nódulo de 8 mm de diámetro en el lóbulo superior izquierdo
que no había sido claramente identificado en el examen previo.
Se inició antibioticoterapia.
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Una TAC de tórax sin contraste mostró un derrame pleural izquierdo, enfermedad del espacio aéreo en la língula y en el lóbulo inferior izquierdo, sospechoso de atelectasia, y enfisema centrolobular y enfermedad bullosa más avanzados en los lóbulos superiores que en los inferiores. No se observó lesión endobronquial definida o linfadenopatía, el corazón parecía normal. |
Al 8º día de internación nuevas
Rx. de tórax revelaron aumento de la aereación en la base pulmonar izquierda y
la opacidad en el lóbulo inferior izquierdo; el derrame pleural había disminuído
aún más. Alta al 9º día.
16 semanas antes de la internación actual la paciente volvió al mismo hospital
debido a dolor torácico. La Rx. de tórax mostró aumento de la densidad en la
base pulmonar izquierda, el derrame pleural había aumentado de tamaño y
subyacente había una atelectasia o neumonía, o ambas. El pulmón derecho y el
corazón permanecían normales. Se indicaron antibióticos.
4 semanas después la paciente retornó al mismo hospital por presentar tos y
fiebre. Los hallazgos en la Rx. de tórax no habían cambiado. 12 días después una
T.A.C. mostró el pequeño derrame pleural izquierdo y atelectasia subsegmentaria
o cicatrices en la língula sin otras alteraciones. 18 días después las Rx. de
tórax nuevamente mostraron el derrame pleural y una disminución en la densidad
del parénquima en la base pulmonar izquierda, tambien cicatrices o atelectasia
subsegmentaria en la língula. 2 semanas después los hallazgos en nuevas Rx. no
habían cambiado.
16 días antes de la internación actual consultó a un neumonólogo debido al
derrame pleural izquierdo persistente. El examen físico reveló disminución del
murmullo vesicular y algunos roncus en la base izquierda sin otras alteraciones.
La T.A.C. de tórax no presentaba cambios, excepto por la aparición de nódulos
linfáticos axilares bilaterales; algunos de los ganglios del lado derecho
estaban mínimamente agrandados pero contenían grasa y no fueron considerados
anormales. Una T.A.C. de abdomen y pelvis realizada ese día fue normal. Se
derivó a éste hospital.
Tenía una historia de tabaquismo de 30 paquetes/año y había dejado de fumar 3
meses antes. No tenía exposición conocida a asbestos u otros polvos industriales
ni historia reciente de escalofríos, sudores, expectoración, hemoptisis,
cefalea, dolor óseo o pérdida de peso. Su única medicación actual era Prednisona
10-20 mg/d. Había tomado Methotrexate pero lo había suspendido 6 meses antes de
la internación porque creía que le dificultaba la respiración. También había
tomado Etanercept, un inhibidor del factor de necrosis tumoral, pero el tiempo y
la dosis eran desconocidos.
La temperatura era 36.9ºC, el pulso 108, las respiraciones 18 y la TA 135/75.
Al examen físico la paciente parecía confortable en reposo. Presentaba
prominentes deformidades en manos, tobillos y rodillas y la marcha era muy
lenta. No había rash o linfadenopatías cervicales. Se palpaban adenopatías
axilares bilaterales, blandas; las del lado derecho estaban ligeramente
agrandadas. La semiología pulmonar solo revelaba signos de derrame pleural
izquierdo. El corazón y el abdomen eran normales. Presentaba edema periférico
bilateral (++), sin signos de trombosis venosa profunda.
El Hto. 40.4%, glóbulos blancos 11000 mm3 con 71% neutrófilos, 22% linfocitos,
5% monocitos, 1% eosinófilos y 1% basófilos. Plaquetas 348000. El tiempo de
protrombina normal, el KPTT 22,7 seg. La glucemia 122 mg%. La urea, creatinina y
electrolitos normales. Un ECG reveló taquicardia sinusal con una frecuencia de
105 por minuto, agrandamiento de la aurícula izquierda y altteraciones leves, no
específicas, del segmento ST y la onda T.
Se realizó un procedimiento diagnóstico:
Según protocolos de libros clásicos como Harrison y Farreras
habría que realizarle una
biopsia pleural izquierda con aguja.
En este caso extraído del Masachuset Center le efectuaron toracoscopia
con biopsia
dirigida por visión directa: diagnóstico anatómico artritis
reumatoidea.
Información/Coordinador
del Ateneo
Dr. Gonzalo Toundaian
gonzalotoundaian@infovia.com.ar