Disertacion del Dr Aggio en el Primer Encuentro del
Comite de Docencia e Investigacion de la Clinica Viedma SA
Viedma, Marzo del 2000
LA CIENCIA Y LA INVESTIGACION DESDE LA
OPTICA DEL CLINICO
1) Definiciones
2) El papel de la ciencia en la medicina
3) Los problemas
4) Conclusiones
INTRODUCCÍON Y DEFINICIONES
Quiero agradecer la oportunidad y el honor de poder compartir con ustedes algunas reflexiones que surgen del titulo de esta disertación: La Ciencia, La Investigación y la Medicina Clínica.
Empecemos definiendo los términos:
LA CIENCIA
Al decir de Mario Bunge (a mi juicio el argentino que con más brillantez se ha ocupado de estos temas), es el conocimiento racional, sistemático, exacto, verificable, y por consiguiente falible. Tornemos nota de esta última característica: falible.
LA INVESTIGACION
Es el método empleado por la ciencia para adquirir su producto final, que es el conocimiento científico. Por medio de la investigación la ciencia incorpora nuevas ideas, y cuando estas ideas se ponen en práctica se pasa entonces al campo de la tecnología.
Las diferentes ramas de la ciencia se pueden dividir en formales y fácticas. Ciencias formales son las que se ocupan de entes ideales (corno las matemáticas), y ciencias fácticas son las que tratan con elementos materiales. Por eso son empíricas y requieren investigaciones basadas en la observación y los experimentos. La ciencia médica es, obviamente, fáctica.
LA MEDICINA CLINICA
Al referirme a la clínica y los clínicos quiero incluir bajo este común denominador a todos los profesionales de la salud, no necesariamente médicos, que tienen trato directo, decisorio, y si es posible personal, con los enfermos. Pongo estas condiciones porque la relación recíproca entre enfermo y clínico impone a este último una responsabilidad frontal, insoslayable, casi diría brutal. Esto es importante para lo que quisiera transmitirles, porque es en el acto clínico (que puede ser tanto terapéutico como diagnóstico), donde mueren las palabras, empieza el juego de la verdad y aparecen la preocupación, la compasión, la incertidumbre: en otras palabras, el compromiso con el fin último de la medicina que no es otro que el alivio o la eliminación de la enfermedad. En ese momento de la decisión es cuando hay que recurrir al conocimiento científico, y cuando éste debe ser valorado, filtrado, meditado, y eventualmente usado. Si la información no se usa bien, o es errónea (porque la ciencia, como subrayamos, es falible), tomaremos el camino del error clínico, y aunque podamos justificarlo legalmente y hasta moralmente, nadie nos va a quitar la frustración y la angustia de lo que viene después. Por eso he optado por incluir en esta definición de clínico, por hoy y solamente para esto, a los que deciden frente a una situación médica determinada. Los que no deciden directamente tienen otro tipo de responsabilidad; ni mayor ni menor, ni mejor ni peor, pero claramente otra.
Si he sido claro en este concepto, y si pude transmitirlo bien, seguramente muchos de ustedes evocarán en este momento el estremecimiento inconfundible que los acosó una y otra vez al tomar una determinación de la que dependía el porvenir de alguien que les había confiado la salud, y la vida.
Bunge M. La Ciencia, su Método y su Filosofía. Buenos Aires, Siglo Veinte, 1968.EL PAPEL DE LA CIENCIA EN LA MEDICINA
Hubieron "médicos" desde el principio de la humanidad, pero las influencias que condicionaron sus actitudes frieron cambiando a lo largo del tiempo. Al principio frieron la magia, la intuición, la fe, la filosofía. Después.... Hipócrates estableció la medicina como ciencia (y estoy hablando de cuatro siglos antes de Cristo); la escuela de Alejandría practicó el método inductivo; Galeno introdujo el pensamiento analítico, y así sucesivamente.
La "bisagra", la inclinación de la
balanza hacia la hegemonía de la ciencia, podría situarse en el siglo XIX cuando
Pasteur, Koch y Bernard presentaron verdades incuestionables y descalificaron mitos
antiquísimos al aclarar el origen de la vida, demostrar que las enfermedades infecciosas
tienen un agente causal definido, y probar que los animales podían sintetizar moléculas
complejas.
No me parece que tenga mucho sentido aquí explayarse sobre el papel de la ciencia en la
medicina: cualquiera sabe que es piedra fundamental e insustituible.
Para más, los últimos años han traído innovaciones ni siquiera soñadas.
Qué puedo decir de la ciencia médica cuando en menos del término de mi vida profesional
he visto: tratar, prevenir y hacer casi desaparecer a la eritroblastosis fetal, curar
leucemias y linfomas, desaparecer los síntomas y signos de la enfermedad de Gaucher,
transplantar médula ósea y así curar anemias aplásticas y talasemias, y así podría
seguir por un buen rato, y cualquier otro médico puede hacer una lista tan o más larga,
asombrosa y regocijante.
Cosas que hemos vivido; nadie nos las ha contado. Para qué insistir?
Todas estas evidencias nos han traído una fe sólida en todo Jo que se apoya en la ciencia: hasta esperamos día a día las novedades para correr a ofrecerlas a nuestros enfermos. Y aceptamos a priori que la ciencia es pura, noble, desinteresada, ecuménica, atemporal, altruista, impersonal. Dice Mario Bunge que la actividad científica exige honestidad intelectual, y que para ello son imprescindibles: independencia de juicio, coraje intelectual, amor por la libertad intelectual y por todas las libertades, y sentido de justicia (que es mucho más que la simple obediencia a la ley positiva).
Me pregunto a veces si todo esto es cierto, y por eso quiero referirme ahora a las cosas que me preocupan en la interfase actual ciencia/medicina. Algunas nubes en el cielo claro que, aunque expuestas aquí corno inquietudes individuales, en realidad repiten opiniones sostenidas últimamente por autoridades de la comunidad científica internacional. Tal vez no sea lo que se espera de mí hoy, pero he sentido la necesidad de traerlas porque este es un seminario y por lo tanto un lugar apropiado para la discusión y la polémica.
Bunge M. Etica, Ciencia y Técnica. Buenos Aires, Sudamericana, 1966.La investigación básica no tiene un objetivo final definido y
concreto, puesto que busca al conocimiento por sí mismo. La investigación médica, en
cambio, está directamente orientada hacia las necesidades de la humanidad enferma. La
búsqueda que no tiene por objetivo un beneficio para el paciente no es investigación
médica, puesto que ésta empieza con un problema planteado al pie de la cama del enfermo
y termina con la solución de ese problema u otro similar.
El investigador científico, cualesquiera que sean sus fines últimos, tiende a ser
sistemático, minucioso y hasta obsesivo. Por eso se le puede hacer fácil olvidar que sus
actos están siempre destinados a ayudar a los pacientes y nunca a perjudicarlos o
lesionar sus derechos. A partir del siglo XIX la ciencia se vuelve más agresiva: organiza
experimentos, aísla variables para observarlas mejor, e interfiere con los procesos
naturales. De la observación artesanal se pasó a proyectos de investigación rígidos
que a veces privilegian, por ejemplo, la duración de la vida por sobre la calidad de la
misma o lo agresivo y caro por sobre lo sencillo aunque ello no proporcione un beneficio
para el interesado. Por este camino se puede caer en el más frecuente de los pecados
capitales de los médicos enunciados por Louis Aher allá por 1949 en la revista inglesa
Lancet: la crueldad. Como ejemplos de crueldad médica pueden mencionarse la búsqueda del
tumor primitivo en una carcinomatosis generalizada o la instalación de catéteres para
medir la insuficiencia cardiaca en litros por minuto cuando ello no es indispensable para
tratarla.
Para que la ciencia progrese no se pueden evitar ciertos sacrificios y daños individuales, pero todo tiene que tener su límite. Por suerte, el limite se está definiendo mejor desde que la bioética ha entrado en laboratorios y salas de hospital. Qué es la bioética? Brevemente, es la disciplina que se ocupa de que tengamos "respeto y consideración por el otro". Falta todavía más ética médica en la escuelas de medicina de todo el mundo, y habrá tal vez que poner, o imponer, libros de bioética en las bibliotecas de todos los investigadores médicos.
lKlottow M. La investigación científica como tema bioético. Publicación especial #2, Centro Interdisciplinario de Bioética, Universidad de Chile.En lejanos tiempos, los científicos solían tener
"patrones". Reyes y príncipes daban a sus alquimistas lo que hoy llamaríamos
contratos a perpetuidad, para que hicieran lo que mejor les pareciera, y había muy pocas
o ninguna cuenta que rendir.
El rol de financiar las ciencias pasó después a las universidades, a fortunas
particulares y a algunas (si bien pocas al principio) compañías privadas con fines de
lucro.
Hoy en día la situación ha cambiado: gran parte de la investigación es financiada por
los estados por intermedio de sus gobiernos, o por la industria. Ambos necesitan
resultados tangibles y, de ser posible, rápidos, para mostrarlos a los electores o para
disponer de productos explotables en el mercado. Uno se tiene que preguntar entonces hasta
qué punto los intereses de la política o de los negocios pueden influir, en forma
directa o indirecta, en el campo de la ciencia.
En los años cincuenta se definió, o más bien se denunció, al complejo
militar-industrial corno la alianza entre la industria y el militarismo para producir
armas más eficientes.... y conseguir guerras para vender el producto. Habrá también una
alianza médico-industrial? En 1984 se publicó un libro llamado precisamente así, y en
1986 otro con un título también provocativo: "Biotecnología, el complejo
universidad-industria". Nadie discute que se trata de una alianza absolutamente
necesaria en los tiempos que corren, siempre y cuando se pongan también aquí los limites
que correspondan.
La deshonestidad en ciencia tiene lazos de comunicación con el
mercantilismo. La verdad parece ser cada vez más un valor relativo en este mundo: la
opinión pública parece aceptar con bastante resignación la corrupción en ciertas
actividades, como la política.
Sin embargo, reserva tradicionalmente para la ciencia una imagen de pureza que
generalmente está más allá de cualquier sospecha.
Otra vez, las cosas han cambiado en estos días. La investigación científica ya no es cosa de aficionados; es resorte de profesionales altamente especializados que tienen que mostrar resultados porque dependen de ellos para sobrevivir. Si los consiguen, aumentan su fama, sus ganancias y su poder. Los científicos son esencialmente honestos, pero las presiones que reciben son a veces muy grandes.
El método más usado para medir el éxito en ciencia es el conteo de las publicaciones (los "papers") producidas. Para multiplicarlos, se puede usar el plagio, el fraccionamiento de los datos en varios trabajos o su reiteración con ligeros cambios en el título, la publicación de información irrelevante..., o la mentira lisa y llana. Este último tipo de inconducta reviste cierto peligro porque puede motivar maniobras médicas basadas en información falsa. Un número creciente de casos de inconducta científica se ha venido registrando desde los años setenta, y hay ejemplos que han desencadenado verdaderos escándalos en instituciones de renombre mundial. Algunos de ellos plantean problemas sociológicos y hasta psiquiátricos: casos de "trampa" por parte de investigadores que no necesitaban prestigio ni dinero porque ya los tenían.
Hace poco escuché de uno de esos filósofos del deporte que tanto abundan ahora una frase interesante: dijo que los chicos de las divisiones inferiores de fútbol ya no juegan "para jugar", sino que los hacen jugar "para ganar". Parafraseando, digamos que si el científico no investiga para saber, sino para publicar, el fraude acecha.
Por suerte, aquí también la sociedad ha empezado a generar mecanismos de defensa. El conocido caso del "ratón emparchado" divulgó un sonado episodio de los años setenta. Se han publicado varias obras sobre el tema, y hasta el humor popular ha tomado cartas en el asunto: "qué es una droga? Es una sustancia que, inyectada a un número suficiente de ratas, produce un paper".
La ética médica, que al principio se ocupaba solamente de problemas relacionados con situaciones clínicas, empezó a tomar cartas en el fraude científico a partir de 1981, cuando John Darsee, un médico e investigador que había trabajado en la universidades de Emory y Harvard, reconoció haber mentido. Como resultado, se creó en los Estados Unidos una oficina llamada "de Integridad en la Investigación", encargada de definir y detectar casos de deshonestidad.
Reiser SJ. Cambridge Quart Healtli Ethics 1994; 3: 499Robert Merton, el padre de la sociología de la ciencia, bautizo corno efecto San Mateo el hecho de que los investigadores científicos que han sido consagrados públicamente cosechan aplausos mucho más nutridos que otros colegas que han hecho contribuciones equivalentes pero son menos conocidos.
Para investigar hace falta plata, y para conseguirla hay que llenar planillas, convencer a funcionarios, organismos nacionales e internacionales y empresas; y también puede convenir mostrarse.
A las pruebas me remito: no hay más que asistir lo que se ha llamado "medicalización de la vida": médicos por la radio, por la televisión
, en los diarios.A las verdaderas "conferencias de prensa" en las que se desnuda frente al gran público la anatomía y la patología de personajes más o menos ilustres.
Al respecto, el director del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, Florentino Sanguinetti, ha escrito una página memorable sobre la necesidad de guardar debidamente el secreto profesional que todos los médicos hemos jurado respetar.
El efecto San Mateo puede arrastrar gente hacia la estela de las grandes figuras, con lo cual hay líneas de pensamiento que se ponen de moda y se postergan concepciones originales porque proceden de gente poco conocida. No debiéramos olvidar que, como dijo Iacques Mondo, "la ciencia tiene ojos jóvenes". A pesar de eso, proyectos originales pueden ser postergados o descartados por una burocracia científica que olvida sus orígenes y se apoltrona, soslayando la competencia.
Haciendo un juego de historia-ficción, un biólogo chileno imaginó las causas por las cuales comisiones de evaluación actuales hubieran rechazado ideas que en su época resultaron revolucionarias.
Veamos ejemplos:
Antoine Lavoisier, para estudiar la respiración animal.
George Ohm, para estudiar fenómenos
de electricidad.
Denegado porque el postulante no tiene título
universitario, única garantía de excelencia en la investigación.
Gregor Mendel, para comprar semillas de arvejas y
porotos.
Denegado porque no corresponde a un monje
ocuparse de problemas de herencia y sexualidad.
Robert Koch, para comprar un microscopio.
Rechazado porque se destinaría al laboratorio
particular de un médico que ejerce su profesión en forma privada.
Albert Einstein, para publicar un libro sobre una
nueva teoría fisicomatemática.
Denegado porque se trata de una especulación
teórica y porque no se financia la publicación de libros.
Queda todo dicho?
Bunge M. El Efecto San Mateo. Página 12, 29 junio 1991.Tanto por el crecimiento exponencial de la investigación científica como por la presión por comunicar resultados lo más pronto posible, todos estamos sumergidos en lo que Eugene Garfleld llamó "sobrecarga informacional iatrogénica". Veamos solamente algunas cifras.
Se publican unos dos millones de artículos médicos por año. Si uno quisiera leerlos todos tendría que deglutir 5500 de ellos por día, y leyendo dos cada veinticuatro horas se atrasaría 55 siglos en solamente un año.
Un médico generalista tendría que atender a 19 artículos por día, los 365 días del año, solamente para estar a tono con los nuevos conocimientos en su campo.
Y algo todavía más deprimente: es probable que no mucho más del diez por ciento de esa información tenga verdadera relevancia: el resto es repetición de resultados o de ideas, o material sencillamente sin verdadero valor científico. En otras palabras, estamos ahogados en un verdadero alud de información. Hay tanto ruido que a veces no se oye nada.
Guillermo Jairn Etcheverry escribió hace poco en el diario La Nación que no hay que confundir información reciente, instantánea pero todavía poco firme., con conocimiento que es lo establecido porque ha pasado la prueba del tiempo. Y Aldous Huxley dijo que este siglo ha visto aumentar el conocimiento pero disminuir la sabiduría, que es lo que otorga significado al conocimiento.
Juntando los dos conceptos, se puede plantear que el flujo lógico
INFORMACION----> CONOCIMIENTO---->SABIDURIA
Se encuentra peligrosamente bloqueado:
INFORMACION--//-->CONOCIMIENTO--//-->SABIDURIA
Y el resultado de este bloqueo, en cuanto supone mal uso de la información, poco favor le hace al médico y por supuesto a sus enfermos.
Garfield E.Current Contents, 21 enero 1985.
CONCLUSIONES
La exposición de estos problemas no debe de ninguna manera hacernos equivocar el camino: por lo menos para mí está claro que sin investigación no hay ciencia y sin ciencia no habrá progreso médico. Diría, digo sin dudar, que es el único camino.
La historia de la ciencia está llena de pequeños y grandes sacrificios, muchos de ellos anónimos. Tomemos uno: Daniel Carrión era un estudiante de medicina peniano que allá por 1885 se autoinoculó material tomado de un enfermo portador de la entonces llamada fiebre de Oroya, o "verruga peruana". Como resultado de ello, murió 39 días después por la anemia hemolítica provocada por la bartonella. La desde entonces llamada enfermedad de Carrión recuerda el gesto heroico de un joven que encamó las mejores virtudes de un científico.
Pero no perdamos de vista la otra cara de la moneda. Se publicó hace poco la historia sanitaria de una pequeña población rural situada en uno de los países más adelantados del mundo. Hubo en 1942 una terrible epidemia de sífilis, cuyas causas fueron: la desnutrición, el analfabetismo, la promiscuidad, la pobreza, la segregación, el aislamiento, la prostitución, y la deficiente atención médica. En 1992 apareció otra epidemia tan grave como la anterior, esta vez de sida. Las causas? La desnutrición, el analfabetismo, la promiscuidad, la pobreza, la segregación, el aislamiento, la prostitución, y la deficiente atención médica. Por lo que parece, a estas gentes no les llegó la ciencia en cincuenta años.
Si mantenemos espíritu crítico y pensamientio independiente, no veo razones para desanimarse. La sociedad tiene capacidad de defensa y lo ha demostrado a lo largo de la historia humana. Están apareciendo otras maneras de valorar la producción científica, se nota abandono paulatino de prácticas médicas acientíficas o seudocientíficas, hay respeto creciente por la ética médica. Esperemos que el próximo siglo no deje que estas primeras nubes se conviertan en una tormenta.
Finalmente, quiero advertirles que nada, o casi nada de lo que les acabo de decir es original. Simplemente he recopilado ideas y reflexiones de distinguidas personalidades que se han preocupado por estos problemas. A algunos los he nombrado, a otros no. Pero sus escritos originales están a disposición de ustedes porque no quiero incurrir en uno de los vicios que enumeré: la inconducta, en su variedad plagio.
Mi agradecimiento a los numerosos amigos y colegas con quienes a lo largo de años he discutido y reflexionado sobre estas cosas.
Muchas gracias por su paciencia.
Grey Mlvi Ann mt Med 19921; 329.