junio-2006.
Consentimiento Informado
Un poco de Historia
Norberto Osvaldo Cragno
Publicación con autorización del autor
fue publicado en la revista NEXO
del Hospital Italiano de Buenos Aires.
La obligación de solicitarlo
es primariamente ética y no jurídica.
Se trata de las condiciones que hay que
cumplir para respetar el derecho de los pacientes
a tomar decisiones respecto de su salud y con su cuerpo.
En la grecia clásica, primaba el concepto paternalista de la relación médico/paciente.
La ética médica era aristocrática (coincidia virtud con nobleza de cuna y de sangre), juvenil (la perfección moral se alcanzaba en la juventud y madurez) y saludable (se unifica moralidad y salud, ya que la enfermedad ofusca el entendimiento).
El médico era considerado un amigo de la sabiduría (como el sacerdote y el rey), alguien que se acercaba a la técnica, a la prudencia y a la ciencia. Trataba de sustentar su saber práctico en un conocimiento científico (Siglo VI-V a. C) y estaba en condiciones de curar las enfermedades (no como curandero) para restaurar el orden perdido por la enfermedad.
La enfermedad era causa de desorden y el paciente un individuo desordenado, y éticamente, un inmoral, ya que, de acuerdo a lo expresado anteriormente, su entendimiento estaba alterado.
Era un in – firmus, (como dirán los latinos más tarde) un falto de firmeza, un minusvalido físico, psíquico y moral, incapaz por lo tanto de saber qué le conviene para restablecer su salud, perdida en buena medida por culpa de él.
El médico era todo lo contrario. Representaba el orden de la salud; expresaba lo verdadero, lo bueno, lo bello (de ahí la importancia de la etiqueta que suele describirse en los Tratados Hipocráticos).
Su tarea básica era curar, restaurar las costumbres del paciente, y moralizarlo enseñándole en que consiste su bien, natural y moral.
Por lo tanto, en la información que daba sólo comentaba aquello que colaboraba con el tratamiento, o bien, no informaba.
Esta actitud ha persistido prácticamente hasta el siglo XX, con escasos cambios, no obstante haber comenzado en la Edad moderna, el concepto de autonomía.
El mundo medieval entra en crisis luego del descubrimiento de América, que rompe con la imagen del mundo ordenado, perfecto y acabado que había transmitido el naturalismo medieval. Así, el hombre, toma conciencia que el saber no podía limitarse a lo conocido, y comienza a cuestionar ese orden, a investigar, y entra en escena como ser inteligente, racional, libre y poseedor de dignidad.
Mediante su voluntad y su razón puede cambiar el entorno natural y social, puede cambiar la historia. Esta capacidad constructora de nuevas realidades,entra en la moralidad y se canaliza a travéz del concepto que los hombres son sujetos con capacidad para discernir racionalmente por sí mismo estableciendo qué acciones son correctas y buenas, sin necesidad de que ninguna autoridad se lo diga.
Es decir aparece y se desarrolla el concepto de autonomía moral que alcanza su mayoria de edad con Kant, siglos más tarde.
En este principio de autonomía tuvo gran impacto sociopolítico, y de él emergen nuevas formas de gobierno como poder democrático, autonomista.
Sin embargo, y a pesar que la filosofía moral había madurado la idea de que todas las personas tienen autonomía moral para decidir en las cuestiones relevantes para su proyecto vital, este concepto no penetra en la relación médico /paciente, en la ética médica.
Probablemente esto haya sucedido por ser una relación privada, que reproducía el esquema de las relaciones patriarcales clásicas: el padre-médico, omnipotente y protector; la madre-enfermera sumisa y cariñosa, y el niño-enfermo obediente y dependiente.
Frente a este esquema, la doctrína del CI en medicina entrará recién el siglo XX y no alcanzará su verdadera forma hasta los años 60 y 70, donde el principio de autonomía comienza a infiltrarse en la vida privada, en lo sexual, la vida de pareja, la vida familiar y en los diversos estratos de la sociedad civil, originando los movimientos sociales de reivindicación de los derechos de la mujer, de los negros, de los consumidores, el movimiento Hippi, el movimiento estudiantil, los derechos de los enfermos y, dentro de ellos, el consentimiento informado.
Esta situación se realizó inicialmente en USA, quizás por ser la democracia republicana parlamentaria más antigua, y se hizo, cuando los pacientes se dieron cuenta que los médicos hacian caso omiso a sus peticiones, teniendo que llegar a instancias judiciales.
Es por ello que la historia del Concentimiento Informado en USA tiene un desarrollo judicial, y es por ello que los médicos tardaron en incluirlo como un comportamiento ético fundamental.
A travéz de numerosos casos judiciales y durante el transcurso de ese siglo, se fue pasando por distintas etapas, tales como:
En primer lugar el deber de informar;
Luego la etapa del estándar de información del “médico razonable”, que consiste en dar la información que todo médico razonable proporcionaría en las mismas circunstancias y que, en la medida que esa revelación sea suficinte, la elección que haga de los cursos de acción posibles no deberían cuestionarse, y que él está guiado por los mejores intereses del paciente, y procede como cualquier médico lo haría en similares condiciones;
Y finalmente, el criterio de “persona razonable”, donde los límites de la información lo da el paciente, y el médico informa en función de lo que él sabe o debería saber que son las necesidades informativas del enfermo.
Resumiendo, se debería informar todo lo que el paciente pregunte, más todo aquello que el médico considere necesario que se conozca, aunque no se haya preguntado "qué es la información que un hipotético paciente razonable desearía conocer para poder elegir con libertad".
ESTRUCTURA DEL CI
Debe satisfacer 3 requerimientos:
Información adecuada;
No utilizar coacción;
Total competencia del paciente para consentir o rechazar.
Es necesario dejar en claro que no toda la información que puede dar un médico es necesaria para el CI. Su cuantía es la que una persona razonable necesita para dar su consentimiento.
Su contenido puede ser el siguiente:
1-descripción de la intervención y de los objetivos que se persiguen;
2-molestias y riesgos más importantes por su frecuencia y/o gravedad;
3-beneficios esperables con su grado aproximado de probabilidad;
4-Alternativas factibles (excluyendo los tratamientos inútiles);
5-Curso espontáneo del padecimiento sin tratamiento, y consecuencias de ello;opiniones y recomendaciones del médico.
En general el paciente desea conocer situaciones comunes, les
preocupa: el dolor, las incapacidades, la muerte, la pérdida de oportunidades, etc., y no
la composición química de un medicamento, por ejemplo.
Tiene varias formas. Puede ser puramente informacional, desfigurando u ocultando ciertos hechos, o ser psicológico, tratando de confundir los procesos relacionados con la comprensión, o bien usando amenasas o daños importantes para influir en alguien, es decir, coaccionando.
Ninguna de estas formas es aceptable.
Sin embargo, puede ser aceptable la persuasión, cuando la argumentación es leal y no esté sesgada por intereses ajenos al paciente.
El paciente debe comprender la información, encontrarse libre para decidir de acuerdo con sus propios valores y ser competente para tomar la decisión.
En principio, existe capacidad para decidir si: hay aptitud para darse cuenta de la propia situación y de las expectativas razonables hay aptitud para comprender la información relevante; hay aptitud para deliberar sobre las opciones que se ofrecen, de acuerdo con objetivos personales y con los valores propios; tiene capacidad para comunicarse con los profesionales.
Es impresindible que el profesional se asegure que el paciente comprende la información, invitándole a que haga preguntas y tratando de hablar en un lenguaje comprensible para el enfermo, respetando su cultura.
El objetivo es que el enfermo adquiera una impresión realista sobre su propio estado y una valoración adecuada de las alternativas que se ofrecen.
Singer P. Compendio de etica. Ed. Alianza, 1995.
Mainetti J.A. La transformación de la Medicina. Ed. Quirón,1992.
Tealdi J.C. Consentimiento válido. Rev. Quirón, 1991
Lain Entralgo P. La relación médico-paciente. Ed. Alianza, 1983.
Lorda S. El reto ético del Cons. Inf. Rev. Hematol. Oncol. 1995; 1:49.
Ariés P. Historia de la vida privada. Ed. Taurus, 1991
Garcia D. Fundamentos de Bioética. Ed. Eudema, 1989.
Posible Modelo de Consentimiento Informado
(reducido)
Fecha y Lugar
Yo............................................
he mantenido una reunión con el Dr..........................................
quien es mi médico tratante, y que me ha informado hacerca de mi enfermedad y tratamiento
de la misma.
Padezco de ..........................................................y el tratamiento
propuesto es..........................
Me ha informado los riesgos a que me someto así como los beneficios que voy a obtener.
También me ha dicho que existen otros tratamientos
alternativos...............................................
....................................................................................................................................................
y se ha referido a las consecuencias del no
tratamiento...........................................................he realizado las
preguntas que consideré oportunas, y el médico me ha dado respuestas aceptables.
Por lo tanto doy mi consentimiento
para......................................................................................
| Firma del paciente/tutor | del médico | del testigo |