– DECRETO 486/2002 – BOLETIN
OFICIAL DEL 13/03/02 ( N° 29.857) Pags.
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INFORME DE AVANCE ANALISIS
DEL PROYECTO DE DECRETO SOBRE EMERGENCIA SANITARIA |
En
primer lugar, debe señalarse que se trata de un proyecto de decreto de
necesidad y urgencia, es decir, un decreto con fuerza de ley, que requiere
la posterior ratificación del Congreso Nacional.
Luego,
los fundamentos de su necesidad están expresados en los considerandos, en donde
se señala la crítica situación del sistema de salud en general, especialmente
del Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, como
así también los hospitales nacionales y provinciales, que hacen peligrar
la cobertura de salud de toda la población
-no sólo la correspondiente al Sistema Nacional del Seguro de
Salud- y que unido al encarecimiento de
insumos y suministros del exterior, tornan necesario adoptar medidas
extraordinarias.
CAPITULO I. EMERGENCIA SANITARIA.
Por el artículo 1° se declara la emergencia sanitaria hasta el 31 de diciembre de 2002. Si bien no lo dice expresamente, se entiende que es en todo el país, con el objeto de:
Ahora bien, pareciera un decálogo de principios en materia de cobertura sanitaria pero nada se dice de cuáles son las prestaciones esenciales a las que se refiere, ni quién asegura la provisión de medicamentos, ni quién garantiza la continuidad de los tratamientos.
Los
siguientes artículos detallan atribuciones del Ministerio de Salud y la
creación de un COMITÉ NACIONAL DE
CRISIS DEL SECTOR SALUD, para la organización y coordinación de los
recursos utilizables, pero nada se dice de su conformación, atribuciones ni
facultades.
Pareciera
ser un ámbito político, pero respecto del cual las organizaciones que nuclean a
prestadores y financiadores debieran reclamar participación y no enterarnos
como siempre históricamente por los diarios.
CAPITULO II. DEL SUMINISTRO DE INSUMOS Y MEDICAMENTOS A INSTITUCIONES PUBLICAS DE SALUD CON SERVICIOS DE INTERNACION.
Este
capítulo se divide en varios títulos:
TITULO I. ATRIBUCIONES DEL
CONSEJO FEDERAL DE SALUD.
A
través del artículo 5 se faculta al COFESA
a establecer los criterios de uso racional y asignación de medicamentos e
insumos y de evaluación y control durante la emergencia sanitaria, respecto del
suministro de insumos y medicamentos a instituciones públicas con servicio de internación, agregando en el
artículo 6 que los medicamentos e insumos o los recursos para su adquisición
serán distribuidos por el Ministerio de Salud de acuerdo a lo que determine el COFESA.
TITULO II. FINANCIAMIENTO.
En
este capítulo (arts. 7 y8) se decide destinar parte de una partida del
presupuesto asignada al Ministerio de Salud ($50.000.000), con más la posibilidad de afectar otro tipo de
subsidios, reasignaciones de créditos o préstamos que administra el Ministerio
de Salud o los nuevos préstamos que se gestionen.
TITULO III. REGIMEN DE COMPRAS
Y CONTRATACIONES.
A
través de este capítulo (ART. 9), se amplían las posibilidades de contratación
del Ministerio de Salud en cuanto a los métodos y procedimientos vigentes. Así,
se permite optar por otros procedimientos además de la licitación, facultándolo
para utilizar recursos de fondos provistos por la OMS y la OPS, como así
también otras alternativas u otros países.
Ello
no obsta a invitar a la mayor cantidad de oferentes, utilizando el
procedimiento de Internet para las ofertas, como tampoco a emitir las órdenes
de pago (en caso de contratación a través del Fondo Rotatorio Regional para
Suministros Estratégicos de Salud Pública de la OPS o la OMS) aún sin haberse
cumplido la recepción parcial de medicamentos.
TITULO IV. MONITOREO DE
PRECIOS E IMPORTACIÓN. LISTADOS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS. PRECIOS DE REFERENCIA. PRESCRIPCIÓN POR
GENERICOS Y SU SUSTITUCIÓN.
A
través del art. 10 se faculta al Ministerio de Salud a establecer
mecanismos de monitoreo de precios de insumos y medicamentos de todo el sector
y de alternativas de importación directa, frente a posibles alzas
injustificadas o irrazonables (aquí cabría preguntar si cualquier alza puede
ser calificada de injustificada o irrazonable o cuál es el parámetro para
juzgar) que pongan en riesgo la salud de la población.
Faculta
al Ministerio a dictar normas para implementar:
a) listados de
medicamentos e insumos para ser adquiridos con los recursos del art. 7 (la
partida especial de 50 millones de pesos), los del PAMI y de las obras
sociales.
b) Precios de referencia
de insumos y medicamentos críticos,
c) Prescripción de
medicamentos por su nombre genérico,
d) Sustitución en la
dispensación, por parte del profesional farmacéutico, del medicamento recetado
con marca registrada, por un medicamento que contenga los mismos principios
activos, concentración, forma farmacéutica, cantidad de unidades por envase y
menor precio.
El Ministerio creará una comisión técnica para el análisis de la sustitución de medicamentos por profesional farmacéutico.
En este capítulo (arts. 11 a 17)
se crea un Programa Nacional de
Universalización del Acceso a Medicamentos, integrado por:
a) subprograma de seguro de medicamentos de uso ambulatorio
para jefes de hogar, financiado a través de un fondo cuyos recursos provendrán
de la aplicación de $ 3,50 por beneficiario a deducir del programa de empleo
del Ministerio de Trabajo, pudiendo el Ministerio de Salud variar el importe a
deducir de cada subsidio de jefe de hogar a fin de garantizar la
sustentabilidad y viabilidad del programa, y
b) el subprograma
de medicamentos genéricos para atención primaria de la salud, destinado
a garantizar la provisión de insumos y medicamentos críticos a través de
centros de atención primaria de la salud, nacionales, provinciales o
municipales, con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo.
CAPITULO IV. SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD.
En
este capítulo se incluyen varios títulos relativos al sistema de obras
sociales:
TITULO I. GARANTIA DE LAS PRESTACIONES BASICAS ESENCIALES.
En
el artículo 18 se faculta al Ministerio de Salud a definir en treinta días las prestaciones básicas
esenciales comprendidas en la emergencia sanitaria. Como tales, se
consideran las necesarias e imprescindibles para la preservación de la vida y
la atención de las enfermedades, las que deben garantizar como prioridad el
SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD y el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS
SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS, mientras subsista la emergencia.
Es decir, que el PEN faculta al Ministerio a dictar un Programa médico de emergencia, sin que se brinden otras pautas como las necesidades imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades. Cabría preguntarse si ello no es una obligación que surge de la ley de obras sociales para todos los agentes de salud y si puede ser materia de una emergencia sanitaria. En realidad, debiera señalarse la exigencia de establecer criterios valorativos de prioridad, necesidad y distribución de recursos dentro de una situación de emergencia sanitaria.
El artículo 19 expresa que la
Superintendencia y el PAMI quedan facultados para programar en forma
independiente el orden de prioridades de la cobertura de las prestaciones no
alcanzadas por la definición a que se refiere el párrafo precedente (¿)
conforme evolucione la situación de emergencia.
No se entiende el párrafo, pero además pone casi en pie de igualdad de atribuciones a la Superintendencia y al PAMI, cuando este último es un agente de salud controlado por el primero. Pero debiera averiguarse qué quiere decir este párrafo, porque podría suponer la facultad de la Superintendencia y del PAMI para modificar el programa médico de emergencia que establecerá el Ministerio, teniendo en cuenta las necesidades del sistema. En principio parecería que van a coexistir dos tipos de prestaciones (todas ellas integrantes del PMO Res.939/2000) a saber:
· Prestaciones básicas Esenciales (Art.18)
· Prestaciones rankeadas por la SSSalud
Cabe advertir en este punto, que la intención del legislador puede quedar desvirtuada en los hechos a través de la propia operatoria del sistema prestacional. Evidentemente el objetivo es que frente a las economías en crisis de los agentes del Seguro de Salud, los recursos estén prioritariamente destinados a las definidas PRESTACIONES BASICAS ESENCIALES, objetivo que puede no ser alcanzado por la existencia de otros mecanismos vigentes que podrían abortar estas metas. En efecto, puede ocurrir que frente a la negativa de un agente del Seguro de otorgar a un beneficiario una prestación en forma inmediata (en virtud del orden de prioridades que puede establecer la SSSalud), el beneficiario acceda a esa prestación a través del Hospital Público habilitando de ese modo el mecanismo de AUTOGESTION. Esto es el débito automático de la facturación por la prestación otorgada.
En el artículo 20 se señala que
la incorporación de nuevos medicamentos, procedimientos terapéuticos y
tecnologías médicas a cargo del Sistema Nacional del Seguro de Salud queda
sujeta a la autorización por Resolución Conjunta de la Superintendencia y del
ANMAT, de conformidad a la reglamentación que dicte en 30 días el Ministerio.
Debemos suponer que es la misma
reglamentación a que se refiere al artículo 18, es decir el programa de emergencia, aunque aquí cabría pensar en los
supuestos en que el Poder Legislativo sancione leyes de cumplimiento
obligatorio para el sistema (ej. Sida, droga, discapacidad, diabéticos, etc.);
qué ocurrirá? Las obras sociales deberán esperar la autorización de la
Superintendencia y el ANMAT?. De todas maneras es un avance importante en
materia de limitaciones a la cobertura, desde que se supone que con este
decreto:
a)
no todas las
coberturas estarán incluidas en el PMO de emergencia, ya que existe la idea de
un criterio valorativo; y
b)
los nuevos programas,
medicamentos o procedimientos no son aplicables por sí (por los diarios o por
los jueces) sino que tendrán que reclamar una autorización previa.
c)
Debiera pensarse como
responder al argumento que seguramente se planteará desde el sector privado, en
cuanto a que el PME no es aplicable al sistema de medicina prepaga y por ende
habrá DOS SISTEMAS PRESTACIONALES distintos, uno (leyes 23.660 y 23.661 y
sistema público) con limitaciones a partir de la emergencia sanitaria, y otro
con todas las exigencias, incluso de las nuevas prácticas, medicamentos o
tecnologías médicas y obligado a cubrir el Programa Médico Obligatorio de la
Resolución n° 939/00 (conf. ley 24.754).
TITULO II. FONDO SOLIDARIO DE
REDISTRIBUCION:
Cabe aclarar que en la primer versión se preveía un título anterior a éste sobre CONTRIBUCIONES Y APORTES (artículos 20 a 21 TITULO II) por el que se restituía el punto porcentual de aporte del 6%, tanto para las obras sociales como para el PAMI, hasta el 31 de diciembre de 2002. Por el artículo 21 se dejaba sin efecto el tope para el pago de aportes y contribuciones. Esto fue eliminado de la versión final.
Seguramente la
restitución del punto porcentual de la ley iba a conllevar numerosas
críticas desde el sector privado ya que seguramente iba a ser interpretado como
un aumento salarial o por lo menos como un incremento de las cargas sociales.
A ello, debía unirse la
eliminación del tope de los 60 MOPRES. Este último tema, a nuestro
criterio, estaba mal desarrollado desde el aspecto reglamentario, toda vez que
el establecimiento del “techo” lo fue por decreto 290/01 y no por las leyes
mencionadas que lo eliminaban.
Ahora bien, en ambos
casos debía estudiarse cuál iba a ser el
verdadero alcance del incremento para las obras sociales, desde que iba
acompañado de una modificación de distribución “intra sistema” como es la de
aumentar las alícuotas al Fondo Solidario de Redistribución por bandas
salariales (esto último que se mantiene en el decreto finalmente promulgado, lo
tratamos en el capítulo siguiente).
La eliminación del tope, además, iba a
crear -esto es una opinión
personal- mucho salario en negro, ya que
nadie iba a querer pagar los aportes y contribuciones sobre el salario real que
implicará -como ya se dijo- un incremento importante de cargas. En otras
palabras, pensamos que el efecto real iba a ser distinto del pretendido, si es
que no resultaba acompañado por permanentes controles por parte de las obras
sociales -aquéllas que puedan conocer
los salarios reales, porque recordemos que la AFIP no informa en esos casos
cuál es el salario, sino que se limita a registrar el tope- sobre los empleadores.
En el TITULO II FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION (Título III en la versión anterior), en los artículos 21 y 22 se sustituyen el 19 de la ley 23.660 (incisos a y b) y el 22 inciso a) de la 23.661 y se aplica el principio del Aporte al Fondo Solidario de Redistribución por bandas salariales, ya se trate de remuneraciones brutas mensuales de pesos UN MIL ($ 1.000) inclusive, en cuyo caso el aporte al FSR es de 10% para las sindicales y 15% para las de personal de dirección, y de más de pesos UN MIL, en cuyo caso el aporte será del 15% y del 20%, según se trate de sindicales (u otras) y personal de dirección, respectivamente.
En este punto se vuelve sobre algunos
aspectos legislados en la administración anterior, como es el de las “bandas
salariales” para el establecimiento de los porcentajes que se transfieren al
Fondo Solidario de Redistribución. Si bien en el proyecto (art. 41) se
suspenden los decretos 446/00, 1140/00, 1305/00 y toda otra norma que se oponga
al presente, este aspecto está tomado
-con otra distribución en monto-
del concepto de la distribución de los fondos dentro del sistema.
Pareciera necesario formular estudios actuariales sobre la incidencia de este
aumento al FSR sobre la automática -que
se mantiene, ya que nada se modifica a ese respecto, manteniéndose todavía la
vigencia del decreto 1400/01-.
Pareciera lógico, en
una reforma de este tipo, avanzar sobre algunas cuestiones que eran resistidas
por el sistema, como las establecidas por el decreto 1400 del 2001, es decir,
las relativas al ajuste por composición del grupo familiar ($20 y $12), la
opción a partir del ingreso laboral y el procedimiento de crisis de obras
sociales.
En la primera versión se incorporaba además inciso d) al artículo 16 de la ley 23.660 (artículo 24 en el proyecto anterior) que establecía que el aporte y la contribución no podrían ser inferiores al 9% del salario básico de convenio de la actividad del trabajador.
Esto que no ha prosperado sostenía la
saludable intención de fijar un “piso” para el cálculo de los aportes y
contribuciones. Pero esto también iba a ser tomado como un aumento de cargas
sociales, porque aquellos que abonen menos del salario de convenio iban a tener
que calcular el aporte y contribución de la obra social sobre el básico de
convenio.
Esto iba a generar dos
consecuencias:
a) en un esquema de libre elección de obra
social desde el inicio de la relación laboral, podría generar que la captación
se dirija hacia aquellos trabajadores cuyos salarios básicos de convenios sean
altos. Lo que puede haber significado una conquista en el ámbito gremial, se
volvería en contra en el sistema de obra social.
b) En la actualidad, existen distintos
subsistemas que coexisten con distinto tipo de aportes, como por ejemplo los
monotributistas y los trabajadores a tiempo parcial. A todos los esquemas se
les iba a aplicar este principio? De la letra del artículo no parecía haber
excepciones, pero resultaba contradictorio con los objetivos fiscales del
sistema del monotributo y del trabajador de tiempo parcial y, fundamentalmente,
con los montos que los subsistemas prevén en concepto de aportes y
contribuciones.
Por último, había que ver cómo iba a funcionar ese esquema con respecto a la distribución automática, ya que iban a tener que hacerse cálculos sobre los salarios de convenio para ver cuáles se compensaban.. Es decir, saber primeramente cuál es el sistema con que se va a compensar (suma fija por beneficiario titular o ajuste por composición del grupo familiar) para poder saber si se pierde o se gana.
TITULO III.-COLEGIOS PROFESIONALES: La versión anterior lo preveía en el título V.
El artículo 23 finalmente promulgado elimina las restricciones que en su oportunidad había establecido el Decreto 9/93 artículos 5 y 7 y el Decreto 576/93 artículo 27 inciso 1), 2) y 3) sobre la imposibilidad de los AGENTES DEL SEGURO DE SALUD de contratar con entidades con competencia directa o indirecta en el control de la matrícula profesional o que ejerzan funciones deontológicas o gremiales que agrupen tanto a profesionales como prestadores institucionales y las prohibiciones sobre toda forma directa o indirecta de administración o cobro centralizado de las contrataciones.
Esto permitirá evitar los conflictos de
contratación con los colegios médicos en las provincias, aunque obligará a la
Superintendencia a modificar la reglamentación sobre inscripciones de colegios
y asociaciones de profesionales que hoy está limitada a quienes no tienen
control de matrícula y permiten a sus miembros a contratar directamente.
Debe recordarse que el Decreto 9/93 y el 576/93 fueron dictados en una situación política-económica muy distinta a la actual y en el marco de la llamada en su oportunidad “Desregulación de la Economía” prevista por el Decreto 2284/91 (artículos 8 al 11).- En su momento, la contratación con los colegios profesionales, federaciones de clínicas, organizaciones médicas, asociaciones de farmacéuticos etc, presentaba el inconveniente de cargar con privilegios corporativos de estas entidades como el de imponerles a las obras sociales que solamente reconocieran como prestadores a los profesionales asociados. De ese modo, se impedía –según ese análisis- la existencia de profesionales o empresarios de la salud que trabajaran en forma independiente, pudiendo negociar sus contratos con las obras sociales a aranceles distintos a los fijados por las entidades gremiales. Sin perjuicio de lo ajustado o no de estas conclusiones, lo cierto es que no se condecía con la realidad del mercado y del sistema de salud, sobre todo en el interior del país en donde existe una fuerte presencia de estas entidades representativas.
El decreto no incorporó finalmente un título sobre BONOS DE CONSOLIDACIÓN DE DEUDA NACIONAL (esto estaba en los artículo 25 y 26 de la primera versión). Se permitía cierta circulación de los bonos en poder de la Superintendencia, ya que imponía que fueran aceptados para cancelar impuestos nacionales vencidos y/u obligaciones previsionales y contribuciones vencidas y a vencer, como también que los prestadores y proveedores de las obras sociales podían utilizarlos con idénticos fines.
En el artículo 26, se eximía a las obras sociales del impuesto al cheque, equiparándolas con las ART, AFJP, consecuencia lógica de los pedidos de todo el sistema.
TITULO IV SENTENCIAS CON CONDENAS DE PAGO: En la versión anterior estaba en el título VI:
Por el artículo 24 (28 en la versión anterior) se suspenden hasta el 31 de diciembre del corriente año la ejecución de las sentencias contra las obras sociales, incluyendo al PAMI, quedando contempladas las ejecuciones por cobro de honorarios y gastos.
Como parte de la emergencia sanitaria se
suspenden las ejecuciones de sentencia que, como es obvio, suponen una condena
firme contra la obra social. Ahora bien, nada se dice respecto de eventuales
condenas solidarias, donde existen
-además de la obra social- otros
condenados (por ej. Médicos, prestadores sanatoriales, sindicatos, efectores
públicos provinciales o nacionales, etc., compañías de seguros, etc.), es decir
que los prestadores serán nuevamente los organizadores de su propio suicidio.
Tampoco se dice nada respecto del cómputo de
intereses ni las actualizaciones que la suspensión pueda acarrear, ni las
condenas “de hacer”, es decir las que obligan a brindar prestaciones en, por
ejemplo, un juicio de amparo.
Además como si lo
dicho fuera poco, debe tenerse en cuenta además, que sólo se suspende la
ejecución de las sentencias pero no la concesión de medidas cautelares ANTES
DEL DICTADO DE LAS SENTENCIAS, circunstancia que permitirá la traba de embargos
u otras medidas.
CAPITULO V: EMERGENCIA SANITARIA Y SOCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS.
TITULO I: ATRIBUCIONES DEL INTERVENTOR NORMALIZADOR:
Por el artículo 28 del Decreto se instruye al interventor del INSSJP a proponer al Ministerio de Salud un PROGRAMA DE EMERGENCIA DE PRESTACIONES MEDICAS para el INSTITUTO tendiente a garantizar las prestaciones básicas esenciales del PMO en un término de 15 días (VER artículo 18 por el que se faculta al Ministerio a que en 30 días DEFINA las prestaciones básicas escenciales a las que comprende la emergencia sanitaria.)
TITULO II: CONTRATACIONES DEL INSSJ:
Por el artículo 26 se exceptúa al INSSJP de lo previsto en los Decretos 436/2000 y 1023/2001, permitiéndole mientras subsista la emergencia atender en las contrataciones, la URGENCIA Y LA CELERIDAD que cada situación requiera a fin de garantizar los principios de transparencia, libre concurrencia e igualdad de los oferentes.
Asimismo lo faculta a efectuar durante 60 días rescisiones unilaterales de contratos prestacionales, de obra, de consultoría, de provisión de bienes e insumos que hubieran sido celebrados con anterioridad. Sin bien se interpreta la finalidad del artículo, no era necesaria la autorización del estado para que el INSSJP por razones de necesidad y urgencia proceda como parte contratante a rescindir sus contratos. El punto es que esto generará –por no mediar causas imputables a los prestadores- derecho a indemnizaciones por rescisión lo que puede tornar contraproducente la medida. Parece más razonable el artículo siguiente que autoriza también a RENEGOCIAR los contratos en el marco de los principios de emergencia y sacrificio compartido. Se estima igualmente que tanto un caso como el otro pueden acarrear acciones judiciales.
TITULO III: RELEVAMIENTO Y CONTROL DE DEUDAS:
En el orden de ideas previsto por el Decreto 925/96, se prevé nuevamente un RELEVAMIENTO del pasivo con personas físicas y jurídicas acotado al plazo comprendido entre el 1º de agosto de 1996 y el 1º de enero de 2002, lo que implica la implementación de una especie de CONCURSO PRIVADO cuya reglamentación y procedimiento debe fijar el Interventor en un término de 30 días. A su vez y de la no muy clara redacción del artículo siguiente, se interpreta que hasta que se dicte la reglamentación de este “ CONCURSO PRIVADO”, todos los pagos efectuados y a efectuarse, se interpretan efectuados “a cuenta y sujetos a revisión”.
Finalmente y como medida de tipo mas estructural y no de emergencia, se le impone al INTERVENTOR la formulación en un plazo de 30 días de un PLAN ESTRATÉGICO para el INSSJP que garantice la SUSTENTABILIDAD de las prestaciones, las que deberán ser otorgadas contemplando los principios de INTEGRALIDAD, EQUIDAD, EFICIENCIA Y SOLIDARIDAD.
CAPITULO IV: DISPOSICIONES FINALES.
Finalmente instruye a la ANMAT para dictar o bien armonizar las normas existentes sobre reesterilización y reutilización de marcapasos y otros implantes . La pregunta es, ¿ porqué ante la grave situación de escasez y aumento de precios, cambio de moneda y condiciones de pago, no se trata de analizar la ampliación de este capítulo ?
Se debería peticionar, con respeto estricto a la experiencia nacional e internacional en lo que hace al aseguramiento de seguridad y calidad,como siempre debida y profusamente documentado, la autorización del reuso de materiales de un solo uso. Adecra y Confesalud están dispuestas a colaborar con las autoridades en la confección de las guías de procedimientos. En tal sentido, así como debe haber un especial apego a los standares de uso, priorizando la seguridad, se debe adecuar y armonizar la legislación vigente a la realidad (ej.: resolución 255)
Asimismo aplica a las prestaciones de la ley 24901 sobre discapacidad, las mismas prescripciones sobre definición de PRESTACIONES BASICAS ESENCIALES a cargo también del Ministerio y en idéntico plazo.
Finalmente suspende durante la vigencia de la emergencia sanitaria las previsiones de los DECRETOS 446, 1140 Y 1305 del 2000, por lo que continuaría vigente entre otros el Decreto 504/98.-
Informe distribuido por ADECRA.
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