2006-Evaluación del riesgo de padecer Cáncer de Mama
Dr. Kowalyszyn Rubén
Servicio de Oncología Clínica . Clínica Viedma SA
Grupo de Estudio Tratamiento e Investigación del Cáncer del Sur
Getics.
Cada año en E.E. U.U. se diagnostican más de 170.000
nuevos casos.
En la Argentina se estima que 1 de cada 8/9 mujeres padecerá cáncer de mama en algún
momento de su vida.
La evaluación del riesgo de padecerlo ha sido ampliamente considerada en ámbitos de la oncología clínica, pero en la atención primaria ha recibido poca atención. La evaluación del riesgo tiene implicancias en la toma de decisiones respecto de la edad de inicio del screening, utilización de reemplazo hormonal, uso del tamoxifeno o la realización de una mastectomía profiláctica.
El riesgo de padecer cáncer de mama aumenta con la edad. De esa manera una mujer tiene una posibilidad del 12 % durante su vida. Quienes no lo han padecido a los 50 años tienen una chance del 11 % en el resto de su vida y a los 70 años un 7 % en el resto de su vida.
Existen factores de riesgo conocidos: 1. Edad. 2. Historia familiar ( familiares de 1er. Grado )3. Edad de la menarca 4. Edad de la menopausia 5. Edad al parir el primer hijo. 6. Enfermedad benigna de la mama ( numero de biopsias previas ) . 7 Hiperplasia atípica 8. Terapia de reemplazo hormonal. Otros factores han sido involucrados con menor consistencia: dieta , uso de anticonceptivos, lactancia y abortos.
Se han descripto cuatro modelos de predicción de riesgo.
El más usado de ellos es el modelo de Gail.
Tabla 1 Factores de riesgo establecidos para el cáncer de mama
| Factor de Riesgo | Riesgo Relativo | Estudio |
| Edad(<50 vs. >50 ) | 6.5 | Ries et al. |
| Historia familiar | 1.4 – 13.6 | Rockhill
et al Madigan et al Bruzzi et al Slaterry y Kerberg Gail et al |
| Edad a la menarca (<12 vs > 14 ) | 1.2- 1.5 | Rockill
et al. Bruzzi et al. Gail et al. |
| Edad a La menopausia (>55 vs < 55) | 1.5- 2.0 | Madigan
et al. Bruzzi et al. |
| Edad
al nacimiento del primer hijo ( >30 vs <20 ) |
1.3- 2.2 | Rockhill
et al. Madigan et al. Bruzzi et al. Gail et al. |
| Enf. Benigna de la mama | 1.5 – 1.8 | Rockill
et al. Bruzzi et. al. Gail et al. |
| Hiperplasia
Atipica Terapia hormonal de reemplazo |
4.0 - 4.4 1.0 – 1.5 |
Dupont
y Page Folsom et al Colditz et al. |
La decisión de la utilización de reemplazo hormonal en mujeres postmenopausicas:
Estudios observacionales sugieren que el reemplazo hormonal disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y de osteoporosis , pero aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama en un 30 – 40 % . Como el beneficio de la disminución del riesgo de enfermedades coronarias y osteoporosis es mayor que el incremento del riesgo de cáncer de mama y la chances de morirse por enfermedad coronaria son mayores, muchos expertos consideran que la ecuación riesgo- beneficio esta a favor del reemplazo hormonal. En la fig. 1 se observa la proporción de muertes por cáncer de mama, enfermedad cardiovascular y cáncer de pulmón por grupos de edades.
El balance entre riesgo y beneficio del reemplazo hormonal en mujeres de alto
riesgo para cáncer de mama es pequeño. Por lo que debe realizarse una adecuada
evaluación del riesgo. En este grupo de pacientes el raloxifeno, un modulador selectivo
del receptor de estrogeno, produce menor protección cardiovascular y de la osteoporosis
que el reemplazo hormonal pero reduce el riesgo de cáncer de mama.
El raloxifeno debe ser considerada una alternativa al reemplazo
hormonal en mujeres postmenopausicas con un sustancial incremento del riesgo de cáncer de
mama.
Indicación de la mamografía entre los 40 y 49 años.
El uso del screening mamográfico en mujeres mayores de 50 años reduce la
mortalidad por cáncer de mama en un tercio. Esta reducción se logra sin un riesgo
asociado y con un costo económico aceptable. En cambio en mujeres menores de 50 años es
más controvertido por varias razones a saber: 1. La densidad mamaria de la mujer joven es
alta por lo que las chances de detectar un tumor en estadio temprano disminuyen. 2. La
disminución de la mortalidad por cáncer de mama es baja 3. A causa de la alta densidad
mamaria existen mayor numero de falsos positivos, con aumento de la ansiedad de la
paciente y la existencia de un mayor numero de biopsias innecesarias 4. Las mujeres
menores de 50 años tienen menos chance de tener un cáncer de mama, son pocas las mujeres
que se benefician con el screening. 5. La baja incidencia de cáncer de mama en este grupo
de mujeres incrementa los costos de mamografía por vida salvada a más de $ 100.000.
La evaluación del riesgo puede mejorar la eficacia del método. Tamizando el grupo de alto riesgo puede mejorar el balancecosto efectivo.
En el grupo de mujeres de alto riesgo la realización de la mamografía genera una reducción mayor en la posibilidad de morir por cáncer de mama. En un análisis realizado en el grupo de 40 – 49 años se observo que una mamografía anormal tenía tres veces más posibilidades de corresponder a un cáncer si se tratara de una mujer con antecedentes familiares de cáncer respecto de la que no.
Varios autores han publicado recomendaciones basadas en el riesgo. De esta manera determinar quienes tienen un riesgo igual al grupo de mayores de 50 años para realizar screening.
A pesar de ello algunas sociedades internacionales han recomendado realizar screening a todas las mujeres mayores de 40 años.
Decisión de utilización de Quimioprevención
Tabla 2
Estrategias potenciales para disminuir el riesgo de cáncer de mama
Quimioprevención
Tamoxifeno
Raloxifeno
Cirugía profilactica
Mastectomía bilateral
Ooforectomía bilateral
Cambios en el estilo de vida
Reducción del consumo de grasas
Incremento del ejercicio
Disminución del peso
Reducción del consumo de alcohol
Tamoxifeno y reducción del riesgo:
El riesgo de cáncer de mama esta relacionado con los niveles endogenos y exógenos de hormonas. El tamoxifeno y el raloxifeno son drogas moduladoras del receptor de estrogeno. El tratamiento adyuvante con tamoxifeno en el carcinoma invasivo durante 5 años reduce el odds de recurrencia en 47 % . También reduce el odds de cáncer contralateral en 47 % dependiendo de la presencia de receptores positivos en el tumor inicial.
El NSABP tamoxifen prevention trial donde se evaluó tamoxifeno ( 20 mg / día durante 5 años ) Vs. Placebo en mujeres con riesgo mayor o igual a 1.66 % ( equivalente a 60 años o más ) o antecedente de carcinoma lobular in situ o menores de 35 años que tenían suficiente riesgo evaluado a través del modelo de Gail.
Entre las 13.388 mujeres incorporadas con un seguimiento de 4 años la reducción del odds de cáncer invasivo y no invasivo fue de casi del 50 % . ( P<0.001 ) Tabla 2 y 3 . La reducción se observo en todos los grupos etarios. La reducción en quienes tenían historia de carcinoma lobular in situ fue del 56 % y quienes tenía hiperplasia atipica 86 % .
En contraste con estos resultados dos trabajos europeos no demostraron beneficios con tamoxifeno. Las diferencias pueden estar explicadas por la inclusión de poblaciones distintas con riesgo menor en estos últimos.
Los efectos adversos generados por el tamoxifeno son variados, los más relevantes son : incremento del riesgo de cáncer de endometrio 1 a 2 / 1000 mujeres postmenopausicas ( riesgo relativo 2,5 ) . Incremento en un 1 % de eventos vasculares. TEP tres veces más frecuente y strokes dos veces más frecuente que en mujeres que no toman tamoxifeno.
Los efectos beneficiosos asociados con el consumo de tamoxifeno son aumento de la densidad ósea, disminución de los niveles de colesterol en un 13 % y de las lipoproteinas de baja densidad en un 19 %. En cuanto a los efectos cardiovasculares estos son controvertidos, aunque la revisión retrospectiva de los trabajos de tratamiento adyuvante mostraron una disminución de los eventos cardiovasculares.
También se demostrado un pequeño aumento del riesgo de
padecer cataratas asociado al consumo de tamoxifeno.
Raloxifeno y disminución del riesgo.
El raloxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrogeno con acción agonista- antagonista que ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis . En estudios preclínicos el raloxifeno ha prevenido la aparición de nuevos cáncer de mama e inhibido el crecimiento de tumores preexistentes. Sin embargo la limitada experiencia clínica impide la utilización del mismo en cualquier tratamiento del cáncer de mama.
El estudio MORE que fue diseñado para probar la utilidad del raloxifeno en el tratamiento de la osteoporosis ( un marcador de bajo riesgo de cáncer de mama). Las pacientes recibieron entre 60 y 120 mg de raloxifeno diarios, con un seguimiento de 40 meses se observó una disminución del riesgo de cáncer de mama invasivo del 76 % (p< 0.001 ) Un posterior metanalisis mostró una reducción menor. Actualmente se encuentra en desarrollo el estudio STAR que evalúa la disminución del riesgo de cáncer de mama del raloxifeno, además brindara información respecto de efectos adversos.
Los efectos adversos del raloxifeno no son del todo
conocidos dado su reciente aprobación. Se observa un aumento del riesgo de TEP y TVP pero
no aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y disminuye los niveles de colesterol en un
6 % y de las lipoproteinas de baja densidad en un 12 %. No habiendo evidencias actuales
respecto la enfermedad cardiovascular.
Fenretinide
Existen indicios de que podría reducir el riesgo de
cáncer contralateral en mujeres premenopausicas.
Decisión sobre el uso de mastectomia bilateral profiláctica.
La mastectomia bilateral profiláctica ha demostrado, en un análisis retrospectivo, que reduce el riesgo de padecer cáncer de mama en un 90 % en mujeres con riesgo aumentado. En otros estudios se ha demostrado la misma reducción en mujeres portadoras de una mutación el BCRA 1 y BCRA 2 . Esta reducción quizás ha sido sobrestimada , especialmente en la sobrevida, ya que no fueron considerada ni el seguimiento cercano ni nuevas estrategias de detección.
La mastectomía bilateral tiene consecuencias serias con insatisfacción por parte las paciente entre un 5 y un 20 %. Este tratamiento puede ser una opción para aquellas mujeres con muy alto riesgo de cáncer de mama , fundamentalmente en relación con mutaciones en el BRCA 1 y 2 .
Conclusión :
La era de la reducción del riesgo del cáncer de mama ha llegado.
Tenemos suficiente evidencia para realizar intervenciones seleccionadas para disminuir el riesgo de padecer esta enfermedad.
Dr. Rubén Darío Kowalyszyn2006-Viedma. Río Negro. Argentina.
Bibliografía:
1. Katrina Armstrong , M.D. Andrea Eisen, M.D. and Barbara Weber, M.D.Assessing the risk of breast cancer. Review Article . NEJM 2000; 342: 8; 564 – 571.
2. Rowan T. Chlebowski, M.D., Ph.D. Reducing the risk of breast cancer . NEJM 2000; 343: 2 ; 191-198.
3. Gail M, Rimer B. Risk-based recommendations for mammographic screening for women in their forties . J Clin. Oncol. 1999; 17: 740 .
4. Chlebowski RT, Collvar DE, Somerfield MR, Pfister DG. American Society of Clinical Oncology technology assessment on breast cancer risk reduction strategies: tamoxifen and raloxifen . J clin. Oncol 1999; 17: 1939-55.
5. De Vita. CancerPrincipes. Ed. 5ta.
6. Holland- Frei. Cáncer Medicine ed. 5ta.
7. Phillips K.A, Glendon G, knight J. Putting the riskof breast cancer in perspective . NEJM 1999; 340 (2):141 Souding Board.volver a www.cepim.org.ar